這是一條漫長且充滿挑戰的路，但請記得--您與家人並不孤單。現在的養護機構不再只是「看顧」，而是像一個溫馨的大家庭。在這裡，專業團隊會用愛心與耐心，陪伴受慢性精神疾病困擾的家人慢慢找回生活的節奏。透過量身打造的客製化照護，機構能幫助每位住民延緩退化、穩定病情，讓他們在尊嚴與溫暖中度過每一天。在玫瑰園提供溫馨照護的四大核心為：

量身打造的生活學習：

每位住民狀況都不同，依據個別化服務計畫，給予住民生活選擇權、按時吃藥並打理好自己、讓生活中的小日常能找回大尊嚴。

支持導向的趣味活動：

依個人興趣安排園藝與工作隊、一起畫圖或唱歌或逛街、結合節慶活動，以支持需求為重要導向，增進與他人的溫暖互動，提升自主生活感。

動態重評的雙重守護：

定期評估與管理精神科用藥，建立突發事件重評流程，隨時調整最新照顧方式，細心守護好他們的身心健康。

不再只是安置的終點

推動生活復能延緩老化，支持服務使用者在地老化，適應社區並逐步融入社會，成為回歸社區準備的橋樑。

 

慢性精神病患在生活復健的過程中，需重視適性適所有一套個別化照護安排。據此，住在養護機構的慢性精神病患的客製化照護，核心在於「以人為本」，針對患者的症狀穩定度、認知功能與生活自理能力，量身打造個別化服務計畫（IndividualizedServicePlan,ISP）。這不僅涵蓋藥物控制，更包含日常生活訓練、心理支持與社交復健，以延緩退化並維持尊嚴。

為保護身心障礙者的權利，在《身心障礙者權利公約》（ConventionontheRightsofPersonswithDisabilities，簡稱CRPD）的架構下，對於長期居住在機構的慢性精神病患，個別服務計劃重點在於打破「機構化」的僵化管理，從「症狀控管」轉向「有尊嚴的生活」，強調「以人為本」與「自主生活」，核心在於依服務使用者的需求提供個別化支持，而非僅是機構安置。計劃著重支持性決策、生活自主能力培養，確保服務使用者平等參與社會、自主決定生活方式。

簡言之，個別化服務計畫核心理念即是以人為中心，強調不再是由專業人員單方面決定服務內容，而是尊重服務使用者的自主權、選擇權與生活品質。據此，玫瑰園養護所針對150位慢性精神病患的「客製化照護」，主要對症狀穩定但需長期照顧者，依身心特性制定個別化服務計畫，內容涵蓋日常生活自理、社交技巧訓練、休閒生活、健康管理與社區適應。提升服務使用者的自主能力、穩定精神症狀並落實去機構化，秉持專業團隊合作服務如護理人員、社工人員、教保員、生活服務員、復健人員等共同執行的計畫藍圖。

如何落實慢性精神病患的「客製化照護」，關鍵在於「專業團隊服務」與「動態需求評估」。專業團隊整合護理、社工、教保、生服、復健等人員，依據服務使用者的個人能力與環境狀況進行動態調整，確保服務支持符合服務使用者的即時需求。

以下是玫瑰園養護所在落實「個別化服務計畫」的四項重點：

1.建立評估與重評機制，確保服務不中斷且具連續性，包括：

(1)諮詢建檔：收集病史、家庭狀況、興趣及期待。

(2)服務評估：針對居家生活、社會適應與參與、社交能力、休閒與心理調適、健康行為及醫療照顧、作業活動、動作功能訓練、體適能及家庭支持等領域進行專業評量。

(3)訂定計畫：與個案及家屬討論，設定具體的長期與短期的目標。

(4)計畫實施：依個案能力區分是需要「全面支持」、「口頭引導」還是「自

主執行」的不同「支持程度」，讓生活服務員與教保員將支持策略融入服

務使用者每日日常活動中執行。

(5)定期評量：觀察紀錄執行成效並決定是否適時調整策略。

(6)關鍵時刻啟動重評：除了定期評量，針對「突發事件重評機制」如：家

屬支持系統變動、或服務使用者出現非預期的精神症狀波動、或遭受生理

疾病影響到原先自主生活時，須立即召開照護目標修正會議即時調整，達

到「動態需求評估」的目標。

(7)轉銜∕轉介：評估服務使用者是否具備回歸社區能力或轉換服務模式。

(8)追蹤∕終止服務：確認服務使用者在轉銜∕轉介後的穩定性。

2.專業團隊合作的平台化

「個別化服務計畫」應包含護理人員、社工人員、生活服務員、教保員、復健人員等，值得一提是教保員及生活服務員的參與，他們是與服務使用者相處時間最長的人，其觀察是「動態評估」最重要的來源，應將他們納入核心決策圈。透過「整合型表單」將團隊各領域的評估結果彙整，分析服務使用者的優勢與弱勢，並以此制定整合性的照護服務措施。

3.以「支持需求」為導向的介入

• 情緒行為管理：使用「情緒行為支持程度檢核表」進行篩檢，並針對有嚴重情緒行為的服務使用者在個別化服務計畫納入正向行為的支持措施。
• 自主生活訓練：以「人」為中心的「支持性決策」，讓服務使用者參與自己的計畫制定，並從例行生活中訓練其自理技能（如刷牙、整理床鋪等）重拾對生活的選擇權。對於表達能力較弱的慢性精神病患者應提供適當的支持讓其表達，如可利用「圖卡」或「生活選擇清單」協助其參與目標設定，讓此類的服務使用者可挑選自己的衣服、想吃的點心或參與居住環境的佈置等。讓「尊重自主權」不只是口號，而是具體的溝通過程。

4.量化與質化並重的成效指標

為確保計畫落實而非紙上談兵，設定可量化及質性化的指標：

• 量化指標：如IADL∕ADL分數進步率、體適能等級提升、減少標的行為問題和增加正向行為等。
• 質性指標：如「主觀幸福感」或「自覺生活品質」的訪談紀錄，這對於長期居住於養護機構的服務使用者來說，是衡量個別服務計畫成功與否的終極指標。
• 年度成果分享：年底舉辦個別服務計畫成果發表，分享成功個案，以提升工作人員的專業知能與工作價值，也對服務使用者進步的最高肯定。

玫瑰園養護所相信，慢性精神病患的照護不應只是「服藥與不吵鬧」，而是要透過生活的選擇權，重新找回尊嚴與自主生活感。我們深信，落實個別化服務計畫是機構專業能力的最高展現。當我們建立起「突發事件重評」的作業流程，並以「支持需求」為導向進行客製化支持服務時，玫瑰園養護所將不再只是安置的終點。這裡是一個生活復能，支持服務使用者在地老化，適應社區並逐步融入社會，甚至為回歸社區作好準備的溫暖橋樑。(文：玫瑰園養護所∕王黛玉職能治療師)